Algemeen controleplan op grond van de Regeling Jeugdwet

Algemeen controleplan op grond van de Regeling Jeugdwet Inleiding De INKOOPORGANISATIE koopt voor de 10 gemeenten jeugdhulp in op grond van de Jeugdwet. 1 Zij sluit daarvoor privaatrechtelijke overeenkomsten met jeugdhulpaanbieders. De INKOOPORGANISATIE heeft verder onder andere de taak het voeren van contractmanagement en het uitvoeren van de controles uit de Regeling Jeugdwet (formele, materiële en detailcontroles en het uitvoeren van fraudeonderzoek). 2 Het toezicht op de kwaliteit van de jeugdhulp in algemene zin is belegd bij de Inspectie Gezondheidszorg & Jeugd (‘IGJ’). 3 De individuele gemeenten kunnen daarnaast toezichthouders aanwijzen die toezicht houden op de recht- en doelmatigheid van de geleverde jeugdhulp voor hun gemeente. 4 Dit algemeen controleplan verduidelijkt hoe de INKOOPORGANISATIE het contractmanagement en de controles uit de Regeling Jeugdwet toepast en hoe zij handhaaft. Reikwijdte Dit algemeen controleplan ziet op alle overeenkomsten die de centrumgemeente ‘Gemeente’, of één of meer gemeenten, sloot met jeugdhulpaanbieders voor het leveren van jeugdhulp. Het ziet daarnaast op alle jeugdhulp die deze jeugdhulpaanbieders declareren op basis van die overeenkomsten. Aangezien de INKOOPORGANISATIE de controletaken uit de Regeling Jeugdwet in mandaat uitvoert, staat het individuele gemeenten vrij zelf ook deze controles uit te voeren. Daarvoor geldt dit controleplan niet. Doel van het handhaven De INKOOPORGANISATIE beoogt met het handhaven van de overeenkomsten dat nalevingsgedrag van jeugdhulpaanbieders op peil blijft of verbetert. Daarnaast beoogt zij risico’s voor jeugdigen en hun ouders of verzorgers en gemeenten te verminderen en de kwaliteit van de jeugdhulp te verbeteren. Contractmanagement en controles De INKOOPORGANISATIE maakt gebruik van de volgende controleprocessen: Formele controle: De INKOOPORGANISATIE onderzoekt of het gedeclareerde bedrag: -een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een jeugdige die zijn woonplaats heeft binnen een gemeente; -een prestatie betreft voor een in de Jeugdwet bedoelde dienst; -een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient richting de INKOOPORGANISATIE bevoegd is; en -overeenkomt met daartoe door de INKOOPORGANISATIE gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten; of -een verrekening betreft als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de Jeugdwet betreft. 5 De INKOOPORGANISATIE voert de formele controle zoveel mogelijk automatisch uit tijdens het declaratieproces. De INKOOPORGANISATIE kan jeugdhulpaanbieders om aanvullende informatie vragen om haar onderzoek goed af te ronden. Contractmanagement: De INKOOPORGANISATIE onderzoekt of de jeugdhulpaanbieder en de jeugdhulp voldoen aan de voorwaarden uit de overeenkomst op het moment van het onderzoek en naar de toekomst toe. De INKOOPORGANISATIE toetst aan: -De uitsluitingsgronden in het aanmeldings- of inkoopdocument: de jeugdhulpaanbieder moet met de daar genoemde documenten aantonen dat deze gronden niet op hem van toepassing zijn; -De geschiktheidseisen in het aanmeldings- of inkoopdocument: jeugdhulpaanbieder moet met de daar genoemde documenten aantonen dat hij voldoet aan deze eisen; -Het programma van eisen in het aanmeldings- of inkoopdocument: jeugdhulpaanbieder moet aantonen dat zijn jeugdhulp voldoet aan de gestelde eisen, indien nodig met daar genoemde documenten; -De productspecifieke eisen in bijvoorbeeld een productenboek als bijlage bij het aanmeldings- of inkoopdocument: jeugdhulpaanbieder moet aantonen dat zijn jeugdhulp voldoet aan de gestelde eisen, indien nodig met de daar genoemde documenten; -De overige contractuele voorwaarden: jeugdhulpaanbieder moet aantonen jeugdhulp te leveren volgens alle overige contractuele voorwaarden, tenzij hij de dat heeft aangetoond met één van de voorgaande controleobjecten. Materiële controle: De INKOOPORGANISATIE doet onderzoek waarbij zij nagaat of de gedeclareerde prestatie is geleverd en, indien de INKOOPORGANISATIE de materiële controle daar ook toe wenst uit te strekken, of die prestatie: -aansluit bij een door of namens het college van een gemeente afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie of jeugdhulp, -indien het college van een gemeente een jeugdhulpaanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie of jeugdhulp te verstrekken, binnen dat mandaat valt, -past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts, aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de wet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is; -aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering; of -aansluit bij een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de wet. 6 Een materiële controle ziet altijd op een afgesloten periode in het verleden (tot maximaal vijf jaar terug, gerekend vanaf het moment dat de materiële controle start). Detailcontrole: De INKOOPORGANISATIE doet onderzoek naar bij een jeugdhulpaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot jeugdigen die hun woonplaats hebben in een gemeente is ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek. 7 Fraudeonderzoek: De INKOOPORGANISATIE doet onderzoek waarbij zij nagaat of degene die bij de INKOOPORGANISATIE een bedrag als bedoeld in artikel 6a.1 Regeling Jeugdwet in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de INKOOPORGANISATIE of een gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben. 8 Welke jeugdhulpaanbieders onderzoekt de INKOOPORGANISATIE in het kader van contractmanagement? De INKOOPORGANISATIE voert periodiek onderzoek uit in het kader van contractmanagement. Elk jaar bepaalt zij op basis van een analyse van het aantal jeugdigen in hulp en een analyse van de financiële omzet welke jeugdhulpaanbieders 80% van de jeugdhulp leveren in de gemeenten. Beide analyses kunnen leiden tot een overlap. Deze grote jeugdhulpaanbieders onderzoekt de INKOOPORGANISATIE zoals beschreven onder contractmanagement hiervoor. Onder de jeugdhulpaanbieders die de INKOOPORGANISATIE in de onderzoeksperiode niet als ‘grote jeugdhulpaanbieders’ aanmerkt voert de INKOOPORGANISATIE een steekproefsgewijze controle uit. De INKOOPORGANISATIE neemt daartoe een steekproef van 5% uit dit bestand aan jeugdhulpaanbieders. Deze jeugdhulpaanbieders onderzoek de INKOOPORGANISATIE zoals beschreven onder contractmanagement hiervoor. Naast het periodieke onderzoek in het kader van contractmanagement, voert de INKOOPORGANISATIE ook signaalgestuurd onderzoek uit. De INKOOPORGANISATIE kan op basis van zogenaamde bottom-up signalen die ook aanleiding zijn voor een materiële controle of fraudeonderzoek, onderzoek in het kader van contractmanagement starten. De omvang van het onderzoek is dan afhankelijk van de aard en ernst van het signaal. De INKOOPORGANISATIE verwerkt geen bijzondere persoonsgegevens in het contractmanagement. Zij verwerkt niet meer (algemene) persoonsgegevens dan nodig voor het afronden van haar onderzoek. Welke jeugdhulpaanbieders onderzoekt de INKOOPORGANISATIE in het kader van materiële controle en fraudeonderzoek (Algemene risicoanalyse)? De INKOOPORGANISATIE kan jeugdhulpaanbieders selecteren voor een materiële controle of fraudeonderzoek op basis van een algemene risicoanalyse. Jeugdhulpaanbieders vormen een risico voor de rechtmatigheid van declaraties als daarover relevante bottom-up signalen binnenkomen en/of als zij in beeld komen na een top downanalyse. Voorbeelden van bottom-up signalen zijn: -signalen van jeugdigen en hun ouders of verzorgers; -signalen vanuit de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa); -signalen vanuit de IGJ; - signalen vanuit Zorgverzekeraars Nederland (ZN), dan wel een zorgverzekeraar; - signalen van gemeenten, ook buiten de provincie Gemeente; - signalen van het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ); -signalen vanuit het veld; -signalen vanuit de media; -signalen van inwoners; -analyses van gepubliceerde jaarstukken; -gerealiseerde winstpercentages; -uitkomsten van eigen onderzoeken, waaronder contractmanagement, wettelijk verplichte klantervaringsonderzoeken en andere uitgevoerde controles; -signalen vanuit de organisatie: o.a. contractmanagers en verwijzers (toegangsteams); -uitkomsten van praktijkvariatie analyses, datamining en andere spiegelinformatie. Met top-down analyses via data-analyse, benchmarking en spiegelinformatie brengt de INKOOPORGANISATIE opvallend declaratiegedrag bij jeugdhulpaanbieders in kaart. Dat kan zij doen zowel op risiconiveau als op het niveau van de jeugdhulpaanbieders. De INKOOPORGANISATIE kan bijvoorbeeld in beeld brengen welke jeugdhulpaanbieders jeugdigen veel langer in hulp te hebben dan vergelijkbare jeugdhulpaanbieders. Dat kan aanleiding zijn voor een materiële controle. De algemene risicoanalyse is een analyse die er uiteindelijk op is gericht te bepalen op welke gegevens een materiële controle of een fraudeonderzoek zich zal richten. 9 De INKOOPORGANISATIE verwerkt geen bijzondere persoonsgegevens in de algemene risicoanalyse. Het uitvoeren van de materiële controle Informatie aan jeugdhulpaanbieder Als de INKOOPORGANISATIE een jeugdhulpaanbieder selecteert voor een materiële controle, dan informeert zij die jeugdhulpaanbieder voorafgaand aan de controle over: -de aanleiding (uitkomsten van de risicoanalyse) -het doel -de onderzoeksobjecten en -de onderzoeksinstrumenten. Ook laat de INKOOPORGANISATIE weten wie de materiële controle namens haar uitvoert. De jeugdhulpaanbieder is op grond van artikel 6b.1 lid 3 van de Regeling Jeugdwet verplicht om aan de materiële controle mee te werken. Algemene controle-instrumenten De INKOOPORGANISATIE zet eerst één of meer algemene controlemiddelen, waarbij sprake is van het verwerken en/of opvragen van algemene persoonsgegevens, in. Daarmee voldoet de INKOOPORGANISATIE aan het subsidiariteitsbeginsel dat bepaalt dat de zij eerst het minst ingrijpende controlemiddel inzet om het controledoel te behalen. De algemene controlemiddelen zijn: 1.Logica/verbandscontrole De INKOOPORGANISATIE analyseert (persoons)gegevens met logische verbandscontroles die direct uit de eigen administratie voortkomen. Op basis van deze controle vraagt de INKOOPORGANISATIE, indien nodig, aanvullende niet-persoonsgebonden gegevens op bij jeugdhulpaanbieders. Logica- en verbandscontroles leggen verbanden tussen gegevensbronnen die conceptueel aan elkaar zijn gerelateerd, zoals tussen vervoer en bepaalde vormen van dagbesteding. Een verbandscontrole die een nader onderzoek rechtvaardigt ziet bijvoorbeeld op declaraties voor ambulante jeugdhulp thuis terwijl de jeugdige gelijktijdig gesloten jeugdhulp ontvangt. 2.Procescontrole De INKOOPORGANISATIE kan andere gegevens dan persoonsgegevens opvragen bij de jeugdhulpaanbieder. Zo kan de INKOOPORGANISATIE de AO/ IC beoordelen door het stellen van een aantal algemene en/of procesvragen. Een voorbeeld van een algemene vraag is: ‘Op welke manier zorgt u ervoor dat de gedeclareerde jeugdhulp ook feitelijk is geleverd?’.Verder kan de INKOOPORGANISATIE de accountantsverklaring opvragen bij de jeugdhulpaanbieder. De interne accountant van de jeugdhulpaanbieder kan de AO/IC controleren en hiervoor een accountantsverklaring afgeven. De accountant controleert bijvoorbeeld of van iedere jeugdige waarvoor is gedeclareerd ook een dossier aanwezig is. De INKOOPORGANISATIE kan ook een procescontrole inzetten die gericht is op het in kaart brengen van de zorgprocessen, inclusief stapopen die concreet gezet worden of zijn bij het in kaart brengen van de knelpunten in het functioneren, de hulpvraag en de onderliggende probematiek van een cliënt, inclusief hoe het daarbij tot een indicatiestelling (en eventueel een verzoek om teweijzing) voor een bepaald product (inclusief productsoort of -zwaarte) is gekomen. Daarbij worden geen bijzondere persoonsgegevens van een specifieke cliënt (of naar een specifieke cliënt te herleiden) gevraagd. De vorm van de procescontrole is schriftelijk/per e-mail en/of face to face (digitaal en/of in combinatie met fysieke bijeenkomsten) en de INKOOPORGANISATIE kan de aangeleverde informatie (steekproefsgewijs) toetsen op volledigheid en juistheid. Aan de procescontrole kan de INKOOPORGANISATIE een procesgesprek koppelen. De jeugdhulpaanbieder mag dan een toelichting te geven op de bevindingen uit de algemene risicoanalyse. De INKOOPORGANISATIE kan dan ook verzoeken om informatie waaruit blijkt dat de verklaring van de jeugdhulpaanbieder aannemelijk is. 3.De INKOOPORGANISATIE voert deze controles in eerste instantie uit op een zo hoog mogelijk abstractieniveau. Daarnaast kunnen ook onderzoeksmiddelen ingezet worden waarbij géén sprake is van het verwerken van (algemene of bijzondere) persoonsgegevens. Denk bijvoorbeeld aan het in nader onderzoeken van een aanbieder op aspecten als doelgroepen, zorgproposities, verdere invulling van het zorginhoudelijke beleid. Dergelijke onderzoeksmiddelen (waarbij geen sprake is van persoonsgegevens) kunnen ook al in de fase voor een materiële controle ingezet worden. Als daartoe noodzaak bestaat gezien het nog niet behalen van het controledoel, verfijnt zij de controle stapsgewijs, en kunnen aanvullende controlemiddelen die gericht zijn op algemene persoonsgegevens worden ingezet. Denk aan het uitzetten van enquêtes onder jeugdigen en hun ouders. Aan het uitzetten van enquetes zijn voorwaarden verbonden. Zo vermeldt de INKOOPORGANISATIE op het enquêteformulier of mondeling dat de jeugdige of zijn ouder niet verplicht is tot het beantwoorden van de vragen. Vanzelfsprekend behandelt de INKOOPORGANISATIE de antwoorden vertrouwelijk en hebben de voorgelegde vragen geen betrekking op de individuele hulpvraag. Signaleringen uit deze onderzoeksfase bepalen of inzet van zwaardere controle-instrumenten noodzakelijk is (detailcontrole of fraudeonderzoek). Die inzet vindt uitsluitend plaats wanneer de vooraf geformuleerde controledoelen met de algemene controles niet haalbaar blijken. Het uitvoeren van de detailcontrole Specifieke risicoanalyse, specifieke controledoel en specifiek controleplan De INKOOPORGANISATIE zet de hierboven genoemde algemene controle-instrumenten in bij een algemene controle. Voor de overgang naar detailcontrole geldt dat detailcontrole slechts plaatsvindt als de algemene instrumenten niet voldoende informatie opleveren om het vastgestelde controledoel te realiseren, of het controledoel wel is bereikt maar er andere signalen zijn waardoor er toch sprake is van onvoldoende zekerheid. In dat geval voert de INKOOPORGANISATIE een specifieke risicoanalyse uit. Aan de hand van de resultaten van de specifieke risicoanalyse stelt de INKOOPORGANISATIE het specifieke controledoel vast met een daaraan gekoppeld specifiek controleplan. De hierin aangekondigde detailcontrole is specifiek omdat de INKOOPORGANISATIE daarin verzoekt om gegevens waarover de INKOOPORGANISATIE niet zelf beschikt. Informatie aan jeugdhulpaanbieder De INKOOPORGANISATIE kondigt het inzetten van de detailcontrole aan. In deze aankondiging maakt zij onder andere de aanleiding en het doel van de controle kenbaar en motiveert op welke wijze invulling is gegeven aan de specifieke risicoanalyse en het specifieke controledoel (het specifieke controleplan). Bij de inzet van een detailcontrole bestaan een aantal instrumenten, waarbij sprake is van minder - wat de persoonlijke levenssfeer van jeugdigen betreft – ingrijpende instrumenten en meer ingrijpende. De INKOOPORGANISATIE start altijd met de minst ingrijpende instrumenten. Als door het inzetten van het minst ingrijpende instrument het op voorhand gestelde controledoel is gerealiseerd, dan mag zij een zwaarder instrument niet inzetten. Detailcontrole zonder inzage in het dossier Bij de detailcontrole zonder inzage in het dossier maakt de INKOOPORGANISATIE gebruik van persoonsgegevens waarover zij niet zelf beschikt. Tot deze controle rekent de INKOOPORGANISATIE de volgende activiteiten: -Het opvragen van informatie bij de jeugdhulpaanbieder, bijvoorbeeld een verklaring voor afwijkende kengetallen. -Het controleren van de afspraken van de jeugdige in het (elektronische) systeem van de jeugdhulpaanbieder. Detailcontrole met inzage in het dossier De detailcontrole met inzage in het dossier mag de INKOOPORGANISATIE enkel inzetten als de detailcontrole zonder inzage van het dossier niet voldoende informatie oplevert om het controledoel te bereiken. Bij het uitvoeren van een detailcontrole met inzage in het medisch dossier dient een jeugdhulpaanbieder aan de INKOOPORGANISATIE volgens het specifieke controleplan inzage te verstrekken in het inhoudelijk dossier. Dat kan zowel aan de orde zijn in individuele gevallen, als steekproefsgewijs. De INKOOPORGANISATIE is verantwoordelijk voor de zorgvuldige uitvoering van de detailcontrole e.e.a. volgens de Regeling Jeugdwet en daarin opgenomen waarborgen. Een voorbeeld van een controledoel waarbij detailcontrole met inzage in het dossier noodzakelijk is, is het vaststellen of de gedeclareerde jeugdhulp passend was gegeven de verwijzing/beschikking. Op basis van data-analyse en algemene vragen kan de INKOOPORGANISATIE dit specifieke controledoel niet bereiken. Een verwijzing of beschikking geeft inzicht, maar nog niet voldoende zekerheid dat de geïndiceerde jeugdhulp ook daadwerkelijk volgens die verwijzing of beschikking is geleverd. Om dit te beoordelen beoordeelt de INKOOPORGANISATIE de dagrapportage van een steekproef van jeugdigen. De jeugdhulpaanbieder krijgt de gelegenheid om eventuele ontbrekende informatie aan te leveren. Op basis van de ontvangen informatie en uitgevoerde detailcontrole kan de INKOOPORGANISATIE het controledoel bereiken en de controle sluiten. Het uitvoeren van fraudeonderzoek Een materiële controle leiden tot een fraudeonderzoek, maar fraudeonderzoek kan ook een op zichzelf staande aanleiding hebben (de al genoemde bottom-up signalen bijvoorbeeld). In het geval van fraudeonderzoek, volgt de INKOOPORGANISATIE artikel 6b.7 Regeling Jeugdwet. Uitkomsten, rapportage en evaluatie De INKOOPORGANISATIE informeert de jeugdhulpaanbieder over de uitkomsten van een controle. In het kader van de hoor en wederhoor krijgt de jeugdhulpaanbieder altijd de gelegenheid om op de uitkomst te reageren. Op basis van deze reactie stelt de INKOOPORGANISATIE de definitieve uitkomst van de controle vast en informeert hierover de jeugdhulpaanbieder. Als de INKOOPORGANISATIE in een controleproces tekortkomingen (in de nakoming) constateert, bepaalt zij een op te leggen maatregel. Om een maatregel te bepalen weegt de INKOOPORGANISATIE eerst de tekortkoming op de volgende twee aspecten: 1.Ernst van de situatie (groot, gemiddeld, klein) a.Ernst van de tekortkoming (zeer ernstig, ernstig en niet zo ernstig) b.De omvang van de groep jeugdigen die door de tekortkoming is geraakt of geraakt kan worden (groot, gemiddeld, klein); 2.Kans op herhaling van de gebeurtenis of het niet verbeteren van de situatie (groot, gemiddeld, klein): a.De mate waarin de organisatie van de jeugdhulp is gericht op kwaliteit en veiligheid (slecht, matig, goed); b.De ervaren houding van de jeugdhulpaanbieder (niet-weten, niet-kunnen, niet-willen); c.Mate ven recidive. Bij het vaststellen van de maatregel maakt de INKOOPORGANISATIE daarna gebruik van onderstaande matrix als richtlijn. Zij kan daar gemotiveerd van afwijken. De matrix kent drie categorieën (van zwaar naar licht): 1) Categorie 1 maatregelen: a.(gedeeltelijke) ontbinding of opzegging van de overeenkomst, b.schadevergoeding, c.opschorting (waaronder cliëntenstop). 2)Categorie 2 maatregelen: a.schadevergoeding, b.opschorting (waaronder cliëntenstop). 3)Categorie 3 maatregelen: a.waarschuwing, b.overleg en verbeterplan, c.vordering tot nakoming, d.schadevergoeding. Als maatregelen in een lichtere categorie niet leiden tot het gewenste resultaat, kan de INKOOPORGANISATIE opschalen naar een maatregel uit een zwaardere categorie. De INKOOPORGANISATIE past de maatregelen binnen de daaraan gestelde juridische kader in de overeenkomsten en wet- en regelgeving. Als bijvoorbeeld een ingebrekestelling nodig is om een maatregel te treffen, dan brengt de INKOOPORGANISATIE die eerst uit. Is dat niet nodig, dan doet zij dat niet.