Collegebesluit Aanvraagformulier Wmo

Collegebesluit Aanvraagformulier Wmo Burgemeester en wethouders van Veenendaal; gelezen voorstel 9566 van 21-7-2026, overwegende dat: In de Integrale verordening sociaal domein Veenendaal is opgenomen dat het aanvraagformulier Wmo moet worden vastgesteld door het college; gelet op: artikel 2.1.9 van de Integrale verordening sociaal domein Veenendaal; besluiten vast te stellen: Aanvraagformulier Wmo 2015 Artikel 1 Aanvraagformulier Het college stelt het aanvraagformulier uit bijlage I vast voor het doen van een aanvraag voor een maatwerkvoorziening op grond van artikel 2.1.9 van de Integrale verordening sociaal domein Veenendaal. Artikel 2 Inwerkingtreding Dit besluit treedt in werking op de dag na bekendmaking. Artikel 3 Citeertitel Dit besluit wordt aangehaald als: Aanvraagformulier Wmo 2015. Burgemeester en wethouders van Veenendaal, Sjoukje Deelstra secretaris Gert-Jan Kats burgemeester Aanvraagformulier Wmo 2015 [Formulier ook te downloaden onder "Wettechnische informatie"] Persoonsgegevens cliënt [naam] [adres] [postcode] Veenendaal [Clientnummer] Werkproces / [volgnummer] 1. Aanvraag U vraagt een voorziening aan bij de gemeente op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015). Kruis aan welke situatie voor u geldt. ☐ Ik vraag de voorziening aan die in het onderzoeksverslag staat onder ‘Conclusie’. Ga verder onder ‘4. Ondertekening’ ☐ Ik vraag een andere voorziening, namelijk: ___________________________________________ Ga verder onder ‘2. Leveringsvorm’ 2. Leveringsvorm Vul hieronder in hoe u de voorziening wilt krijgen: ☐ van een gecontracteerde zorgaanbieder of leverancier van de gemeente. Ga verder onder ‘4. Ondertekening’ ☐ als persoonsgebonden budget (pgb). Met een pgb koopt u zelf ondersteuning in. U bent dan ook zelf verantwoordelijk voor de administratie en afspraken met de zorgaanbieder of leverancier. • Vraagt u een pgb aan voor een hulpmiddel of woningaanpassing, ga verder onder '3. Bankrekening'. • Vraagt u een pgb aan voor een vorm van begeleiding (zoals individuele begeleiding, dagbesteding, beschermd wonen) of hulp bij het huishouden, ga verder onder ‘4. Ondertekening’. ☐ als financiële tegemoetkoming voor een sportvoorziening of verhuizing. Ga verder onder ‘3. Bankrekening’ 3. Bankrekeningnummer Vraagt u een pgb aan voor een hulpmiddel, woningaanpassing of een financiële tegemoetkoming voor een sportvoorziening of verhuizing? Vul dan de gegevens in van uw bankrekening. Bankrekeningnummer (IBAN): _______________________________________________________ Op naam van: ____________________________________________________________________ 4. Ondertekening Staat u onder curatele? ☐ ja ☐ nee Staat u onder bewind? ☐ ja ☐ nee Heeft u een mentor? ☐ ja ☐ nee 4a Ondertekening door uzelf (cliënt) Ondertekening cliënt Datum Handtekening [naam cliënt] 4b Ondertekening door iemand anders Als u de aanvraag door iemand anders laat ondertekenen, stuur dan een machtiging mee. Dit is een brief waaruit blijkt dat die persoon de aanvraag voor u mag doen. Vul ook de gegevens van die persoon in. Bewindvoerders, curatoren en ouders van kinderen onder de 18 jaar hoeven geen machtiging mee te sturen. Ondertekening door iemand anders (als dat in uw situatie geldt) Achternaam, voorletters Adres Postcode, woonplaats Relatie tot aanvrager *ouder / bewindvoerder / curator / anders, nl: Datum Handtekening gemachtigde *omcirkel wat in uw situatie geldt. Privacyverklaring De gemeente Veenendaal gaat veilig om met uw persoonlijke gegevens. Wij delen uw gegevens alleen met: –het Centraal Administratiekantoor (CAK); –de Sociale Verzekeringsbank (SVB); –de aanbieder van een maatwerkvoorziening. Wij doen dit alleen als dat nodig is voor het leveren van de Wmo-voorziening. 5. Aanvraagformulier opsturen Stuur dit ondertekende formulier: Via de post naar: Gemeente Veenendaal Wmo-loket Antwoordnummer 2 3900 VB Veenendaal; of in een e-mail naar: wmo-loket@veenendaal.nl; of breng dit formulier langs in het gemeentehuis.